Généralités de Mornay Entreprise Santé

Mornay Entreprise Santé est un contrat de complémentaire santé qui propose des remboursements des frais de santé ainsi que des prestations d'assistance mises en oeuvre dans le cadre du contrat d'assistance souscrit par Mornay Mutuelle auprès d'EUROP ASSISTANCE. En outre, l'adhésion au contrat Mornay Entreprise Santé ouvre droit au bénéfice du contrat frais d'obsèques souscrit par l'APGME auprès de Mornay Mutuelle. Les conditions générales valant notice d'information du contrat frais d'obsèques et la notice d'information du contrat d'assistance sont annexées au présent contrat.

Respect des critères de responsabilité

La présente garantie frais de santé est conforme aux exigences posées par l'Article L.871-1 du Code de la Sécurité Sociale relatif aux contrats dits "responsables" ou "aidés" et les décrets et textes pris pour son application (notamment le décret, 2005-1226 du 29 septembre 2005, et la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2008).

En conséquence :

• la participation forfaitaire (actes et consultations de médecins, acte de biologie médicale) et les franchises médicales (médicaments, actes d'auxiliaires médicaux, transports), laissés à la charge de chaque patient, instaurés par l'Article L.322-2 du code de la Sécurité Sociale, ne sont pas remboursés ;
• la franchise (0,50 euro au 1er janvier 2008) à la charge de chaque patient, pour les médicaments (sauf hospitalisation) instaurée par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 n'est pas remboursée ;
• la franchise (0,50 euro au 1er janvier 2008) à la charge de chaque patient, pour les actes paramédicaux (sauf hospitalisation) avec un plafond de 2 euros par jour n'est pas remboursée ;
• la franchise, (2 euros par trajet au 1er janvier 2008) à la charge de chaque patient pour les transports ambulanciers ( sauf urgences avec un plafond de 4 euros par jour) n'est pas remboursée ;
• hors parcours de soins coordonnés, aucune majoration de la participation de l'assuré (ticket modérateur) prévue aux articles L.162-5-3 et L.161-36-2 n'est prise en charge. Il en sera de même lorsque le patient n'autorisera pas un professionnel de santé à accéder à son dossier médical personnel ;
• hors parcours de soins coordonnés, les dépassements d'honoraires de spécialistes sur les actes cliniques et techniques ne sont pris en charge qu'au-delà du montant du dépassement autorisé défini par la convention médicale de janvier 2005 pour les actes cliniques de spécialités de secteur 1 ;

En revanche, également dans le cadre des obligations des contrats "responsables", la participation de l'assuré (ticket modérateur) pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard d'objectifs de santé publique est prise totalement en charge. Celles-ci sont issues d'une liste définie par l'arrêté ministériel du 8 juin 2006,

- détartrage dentaire annuel,

- scellement prophylactique des puits, sillons et fissures avant 14 ans (dentaire),

- bilan initial des troubles du langage oral ou écrit avant 14 ans

- dépistage de l'hépatite B

- dépistage des troubles de l'audition chez les personnes âgées de plus de 50 ans,

- acte d'ostéodensitométrie pour les femmes de plus de 50 ans,

- les vaccinations :

- Diphtérie, tétanos et poliomyélite,

- Coqueluche avant 14 ans,

- Hépatite B avant 14 ans,

- BCG avant 6 ans,

- Rubéole pour les adolescentes non-vaccinées et les femmes non immunisées désirant un enfant,

-Haemophilus influenzae B,

- Infections invasives à pneumocoques pour les enfants de moins de 18 mois.